Przejdź do treści

Nieudane in vitro – jakie mogą być przyczyny?

Receptywność endometrium - czym jest i jak ją zbadać?
fot.Pixabay

Każda z par rozpoczynających procedurę in vitro jest informowana o skuteczności leczenia tą metodą i wie, że być może zabieg trzeba będzie powtórzyć, czasem nawet kilkakrotnie. Mimo to, jeśli zabieg się nie uda, wszyscy przeżywamy rozczarowanie i zadajemy sobie pytania: dlaczego? Dziś na te pytania odpowiedzą dr Katarzyna Kozioł i dr Piotr Lewandowski – lekarze i założyciele warszawskiej Przychodni nOvum.

Zapisz się do newslettera

Panie Doktorze, Pani Doktor, dlaczego się nie udało?

Przyczyn może być wiele, ale spróbujmy je pogrupować na etapy, które składają się na pełną procedurę zapłodnienia pozaustrojowego. Zacznijmy od stymulacji hormonalnej. Do jej rozpoczęcia pacjentka musi być dobrze przygotowana. Powinna np. (jeśli to możliwe) być ustalona przyczyna niepłodności, wykorzystane wszystkie inne sposoby leczenia – jeśli w danej sytuacji są możliwe do zastosowania – oraz wykonany komplet obowiązkowych badań dodatkowych, które przyczynią się do podniesienia bezpieczeństwa zabiegu.  Pacjenci powinni też być szczegółowo poinformowani o czekającym ich leczeniu, szansach na pozytywny wynik, możliwych powikłaniach (nawet jeśli ryzyko ich wystąpienia jest znikome). To zmniejsza stres i powoduje że pacjenci podchodzą do zabiegu z większym spokojem i racjonalnym optymizmem.

Sam protokół stymulacji dobieramy do profilu hormonalnego pacjentki, wieku, BMI i rezerwy jajnikowej (po jej zbadaniu można prognozować odpowiedź na stymulacji). Ważne jest na jakim etapie reprodukcyjnym jest nasza pacjentka, jakim zapasem komórek jajowych jeszcze dysponuje, jaki jest jej ogólny stan zdrowia. Dlatego przed rozpoczęciem stymulacji oznaczamy poziom hormonu AMH, FSH. Jeśli rodzaj stymulacji został odpowiednio dobrany do pacjentki to stymulacja powinna zakończyć się pobraniem oczekiwanej liczby  8 do 15 komórek jajowych. Taka liczba daje największą szansę na ciążę. Oczywiście jeśli jest ich mniej, ale w ogóle są, szanse na udany zabieg i ciążę również są, ale mniejsze. Tym mniejsze, im mniej dojrzałych komórek jajowych.

Jeśli udało się pobrać dojrzałe komórki to mówimy o pierwszym sukcesie. Jeśli nie udaje się pobrać komórek, przyczyn należy szukać w odpowiedzi na stymulację, genetyce, ale często przyczyna może być bardzo prosta do wyeliminowania. Jeśli na dwa dni przed punkcją lekarz potwierdził podczas badania USG obecność kilku dojrzałych pęcherzyków jajnikowych ich brak po punkcji najczęściej jest spowodowany nieprawidłowym, niezgodnym z zaleceniem lekarza przyjęciem leku wyzwalającego. Lek ten w formie zastrzyku trzeba przyjąć na 34-38 godzin przed planowaną punkcją, czyli najczęściej jest to na dwa dni przed punkcją, wieczorem jeśli punkcja jajników jest planowana rano. Jeśli zostanie przyjęty w innym czasie komórki nie uwolnią się do wnętrza pęcherzyków a w pobranym płynie pęcherzykowym nie znajdą się komórki jajowe.

Jeśli jednak udało się pobrać komórki, co dzieje się dalej? Przecież nie każda komórka jajowa zapłodni się a potem da ciążę…

No właśnie. Pobrane komórki trafiają do laboratorium, gdzie oceniana jest ich dojrzałość a następnie są zapładniane.  To, czy z komórki jajowej powstanie zarodek zależy zarówno od jakości komórki jak i plemnika, a na tę jakość składają się zarówno materiał genetyczny obu gamet, jak i energetyczny komórki jajowej. W warunkach naturalnych, u płodnych ludzi, nie każda komórka jajowa jest zdolna do zapłodnienia i zapoczątkowania ciąży. Dlatego właśnie o niepłodności mówi się po roku, czyli 12 cyklach prób!

Podobnie jest podczas zabiegu in vitro. Przyjmuje się, że powinno zapłodnić się 60-80% komórek. Jeśli pomimo prawidłowej budowy morfologicznej i ruchliwości plemników i prawidłowego wyglądu komórek jajowych nie dochodzi do zapłodnienia i utworzenia się zarodków może to świadczyć o wielu problemach, nie zawsze możliwych do zdiagnozowania – podkreśla dr Katarzyna Kozioł. Proces zapłodnienia na poziomie komórkowym jest procesem bardzo skomplikowanym. Składa się w uproszczeniu z następujących etapów:

  • przenikania plemnika przez wzgórek jajonośny który otacza komórkę jajową i ją odżywia;
  • przyłączenia plemnika do otoczki przejrzystej bezpośrednio otaczającej komórkę jajową i pełniącą funkcję chroniącą komórkę przed szkodliwymi czynnikami w tym bakteriami i czynnikami immunologicznymi;
  • przenikania plemnika przez otoczkę przejrzystą;
  • fuzji plemnika z błona komórkową komórki jajowej;
  • aktywacji komórki jajowej;
  • uwolnienia wewnątrz komórki jajowej materiału genetycznego ze skondensowanej formy jaka była obecna w głowie plemnika;
  • utworzenia przedjądrzy męskiego i żeńskiego- kulistych tworów w których jest zgromadzony materiał genetyczny od przyszłego ojca i matki

Dlatego właśnie ze względu na złożoność wszystkich etapów zapłodnienia często trudno znaleźć przyczynę niepowodzenia.

Mogą to być zaburzeniach czynnościowe plemników (np. defekt akrosomu, tj. części główki plemnika w której znajdują się enzymy ułatwiające wniknięcie plemnika do komórki jajowej), dyskretne zaburzeniach genetyczne obecne w gametach, które powodują, że któryś z wymienionych etapów nie wystąpi lub przebiegnie nieprawidłowo. Przed kolejną procedurą należy wtedy koniecznie  zbadać kariotypy przyszłych rodziców, choć nie zawsze ich wynik  pozwoli znaleźć przyczynę. ; nieraz jest ona spowodowana zmianami w genach, których rola w procesie zapłodnienia jest wciąż poznawana.

Czytaj też: In vitro – obawy pacjentów

Przyjmy, że również ten etap przeszliśmy pozytywnie. Komórki się zapłodniły, obserwujemy rozwój zarodków…

Podobnie jak i w naturze, również w laboratorium nie każdy powstały zarodek rozwinie się do stadium, które rokuje jego dalszy prawidłowy rozwój, tak aby mógł być transferowany (podany do macicy) najczęściej w 3. lub 5. dobie. Dobre laboratorium embriologiczne zapewnia zarodkom optymalne warunki do rozwoju: gwarancje stałych warunków fizycznych, temperatury, pH, wilgotności, czystości środowiska hodowlanego, najlepszy dobór pożywek hodowlanych. W najlepszych zarodki mogą być hodowane w embrioskopach, czyli inkubatorach umożliwiających stałe, elektroniczne monitorowanie rozwoju zarodków bez konieczności ich wyjmowania, a więc chwilowych zmian korzystnego dla nich środowiska (tego zarodki nie lubią).

Dzięki temu uzyskujemy dodatkowe informacje o zarodkach, a podgląd umożliwia obserwację podziałów komórkowych, ocenę prawidłowości tych podziałów i osiągania kolejnych stadiów rozwojowych na podstawie czego można ocenić potencjał rozwojowy danego zarodka i przewidywać jego dalszy rozwój już w macicy.

Przed transferem lub mrożeniem zarodki są klasyfikowane w zależności od wyglądu i etapu rozwoju w momencie oceny. Często przyszłych rodziców niepokoi fakt, że ich zarodek w tej klasyfikacji nie wypada najlepiej. Niepotrzebnie!

W jakim celu stosuje się tę kwalifikację?

Klasyfikacja jest potrzebna, aby określić w przybliżeniu statystyczną szansę na dalszy rozwój zarodka i zapoczątkowanie ciąży. Z zarodków wyglądających na gorzej rozwijające się nieco rzadziej rozwijają się ciąże, ale nadal jest możliwe, aby urodziły się z nich piękne i zdrowe dzieci. Natura dąży do zachowania gatunku, a więc narodzin dzieci, a zarodki mają mechanizmy, które do pewnego stopnia umożliwiają im samodzielną naprawę własnych struktur.

A poza tym nie wiemy, z jakich zarodków urodziliśmy się my, czy dzisiejsi nobliści. Więc pamiętajmy o tym, że każdy zarodek to szansa na udane rodzicielstwo.

A co jeśli zarodek nie rozwija się prawidłowo? Jakie mogą być tego przyczyny?

Jeśli jednak zarodki nie rozwijają się prawidłowo przyczyn należy szukać w jakości komórek jajowych lub plemników. Komórki jajowe w przypadku niskiej rezerwy jajnikowej lub z wiekiem mają coraz słabszą jakość związaną być może ze zmniejszającą się liczbą mitochondriów. Medycyna, nawet najbardziej zaawansowana, nie jest jeszcze w stanie poradzić się z  naturalnym starzeniem się organizmu i wyczerpywaniem się jego rezerw i zasobów, w tym również prokreacyjnych.

W takiej sytuacji próbuje się innych sposobów stymulacji hormonalnej lub w skrajnych sytuacjach zapłodnienia w cyklu naturalnym. Należy pamiętać, że dopóki wytwarzają się i zapładniają komórki jajowe dopóty zawsze jest szansa na ciążę – mówi dr Piotr Lewandowski.  Czasem trzeba tylko dłużej się o nią postarać.

Jeśli rozwój zarodków początkowo jest prawidłowy, ale ulega zahamowaniu po trzeciej dobie rozwoju i nie dochodzi do utworzenia się blastocyst, wtedy przyczyn należy szukać w plemnikach i próbować starać się poprawić ich jakość, usuwając czynniki szkodliwe. Należy wyleczyć ewentualne stany zapalne, unikać przegrzewania jąder oraz szkodliwych warunków pracy lub życia (np. oprysków roślin, pracy z innymi szkodliwymi substancjami chemicznymi), odstawić niektóre leki lub suplementy. Ważne jest też unikanie używek, np. sterydów anabolicznych, narkotyków, papierosów, substancji zaburzających hormonalną gospodarkę ustroju – endocrine disruptors. W przypadku braku poprawy stosuje się zaawansowane techniki laboratoryjne wspomagające plemniki. Ostatecznie pozostaje opcja skorzystania z komórek anonimowej dawczyni lub plemników anonimowego dawcy.

Idźmy dalej! Są zarodki, para przychodzi na transfer i…

Wyczekiwany i ważny moment dla wszystkich par! – podkreśla dr Lewandowski. Zarodki do transferu przygotowane są w mediach hodowlanych. Embriolog może wybrać media dodatkowo wspierające implantację, znając historię wcześniejszych efektów leczenia pary. Po transferze hormonalnie wspomagamy organizm, żeby ułatwić zagnieżdżenie się zarodka w macicy, i… czekamy na ciążę. To powinien być czas spokojnego dbania o siebie, a nie pełnego niepokoju wsłuchiwania się w organizm. Jeżeli kobieta przewiduje, że w tym okresie trudno jej będzie zapanować nad emocjami, może warto przygotować się na ten korzystając z pomocy psychologa?

Niestety, podobnie jak w naturze, część zarodków mimo wcześniejszego obiecującego rozwoju nie rozwinie się dalej i nie zapoczątkuje ciąży. To przykre, mając na uwadze, ile udanych etapów leczenia już za nami oraz to, jak duże nadzieje na rodzicielstwo para pokłada w leczeniu in vitro.

Należy jednak pamiętać że taka sam sytuacja ma miejsce w naturalnych warunkach. Tylko ok. 30-40% powstałych zarodków ma szansę na prawidłową implantację (zagnieżdżenie w macicy). Jeśli para ma zamrożone zarodki, może już w kolejnym cyklu podejść do kolejnego tym razem kriotransferu. Kriotransfer może być ominięciem przeszkody w postaci zbyt mocno reagującej na stymulację hormonalną śluzówki macicy, co czasem bywa powodem niepowodzenia. Wówczas kriotransfer w cyklu naturalnym pomoże ominąć ten problem.

POLECAMY TEŻ: Co to jest kriotransfer?

W nOvum procedurę in vitro uważamy za zakończoną po transferze ostatniego, zamrożonego zarodka. Kriokonserwacja jest dla nas bardzo ważnym etapem leczenia, a po kriotransferach mamy już ponad 5300 ciąż – mówi dr Kozioł. Nawet jeśli pierwszy, świeży transfer się nie powiedzie, para nadal jest w trakcie procesu leczenia, który jeszcze się nie zakończył. Ostateczną oceną wyników leczenia jest tzw. cumulative preganancy rate – odsetek ciąż na cykl leczenia z wykorzystaniem świeżych i mrożonych zarodków. Jak wynika z danych Ministerstwa Zdrowia, datowanych na 28 lipca 2017 r., w Programie MZ cumulative pregnancy rate w nOvum utrzymywał się na poziomie 61 procent! – dodaje dr Lewandowski.

Brak ciąży po transferach zarodków może być spowodowany:

  • zaburzeniami wzrostu i funkcji endometrium;
  • zmianami w obrębie macicy tj. polipami, mięśniakami, zrostami, nieprawidłowościami w jej budowie;
  • wadą genetyczną zarodków, która powstają w wyniku błędów podczas kolejnych podziałów (te uszkodzone natura eliminuje, zatrzymując je w dalszym rozwoju);
  • zaburzeniem synchronizacji rozwoju śluzówki macicy z rozwojem zarodka, co powoduje rozminięcie się gotowości do implantacji z warunkami w macicy.

Czasem w grę wchodzą inne dodatkowe choroby wikłające niepłodność. Powoduje to, że trzeba poszerzyć badania, aby wykryć inne zaburzenia mogące mieć wpływ na skuteczność leczenia niepłodności.

Para przeszła pełen cykl leczenia, często więcej niż jeden, a ciąży nie ma. Co można zrobić?

To czas na decyzję: co dalej? Może warto umówić się na wizytę w innym ośrodku, u innego lekarza? Przeanalizować to, co wydarzyło się wcześniej. W nOvum nad programem leczenia pacjentów z trudną historią, często nieudanymi i wielokrotnymi zabiegami in vitro w innych ośrodkach, pracuje zespół specjalistów. Analizujemy każdy dotychczasowy etap i na podstawie wniosków staramy się przygotować plan uwzględniający wszystkie dotychczasowe elementy – mówi dr Lewandowski, który często ma kontakt z pacjentami szukającymi pomocy po wielokrotnych niepowodzeniach w różnych ośrodkach.

Do kolejnej próby, należy się bardzo dobrze przygotować, wyeliminować wszystkie potencjalne przeszkadzające w sukcesie czynniki, które jesteśmy w stanie zidentyfikować – dodaje dr Lewandowski  Nawracające niepowodzenia w implantacji  (recurrent implantation failure) są tematem wielu naukowych debat i konferencji naukowych. Rozważa się różne opcje, ważne żeby proponowane terapie wspomagające miały udowodnioną skuteczność kliniczną. W innym przypadku mogą stać się źródłem dodatkowych rozczarowań i obciążeń w tym także finansowych…

Na tym etapie warto rozważyć wsparcie psychologa. Brak efektów leczenia, odbierany jako kolejne porażki, nie pozostaje bez wpływu na psychikę pacjentów.  Ta ma zaś negatywny wpływ zarówno na codzienne funkcjonowanie partnerów, jak i na system immunologiczny oraz ogólny stan zdrowia kobiety i mężczyzny.

Autor: Katarzyna Miłkowska

Zobacz także: In vitro krok po kroku

Redakcja In Vitro Online

Jedyny poradnikowy portal o in vitro.