Przejdź do treści

Nieudane in vitro – jakie mogą być przyczyny?

lekarz trzyma za dłoń pacjentkę /Ilustracja do tekstu: Nieudane in vitro - dlaczego?

Każda z par rozpoczynających procedurę in vitro jest informowana o skuteczności leczenia tą metodą i wie, że być może zabieg trzeba będzie powtórzyć, czasem nawet kilkakrotnie. Mimo to, jeśli zabieg się nie uda, wszyscy przeżywamy rozczarowanie i zadajemy sobie pytania: dlaczego? Dziś na te pytania odpowiedzą dr Katarzyna Kozioł i dr Piotr Lewandowski – lekarze i założyciele warszawskiej Przychodni nOvum.

Zapisz się do newslettera

Panie Doktorze, Pani Doktor, dlaczego się nie udało?

Przyczyn może być wiele, ale spróbujmy je pogrupować na etapy, które składają się na pełną procedurę zapłodnienia pozaustrojowego. Zacznijmy od stymulacji hormonalnej. Do jej rozpoczęcia pacjentka musi być dobrze przygotowana. Powinna np. (jeśli to możliwe) być ustalona przyczyna niepłodności, wykorzystane wszystkie inne sposoby leczenia – jeśli w danej sytuacji są możliwe do zastosowania – oraz wykonany komplet obowiązkowych badań dodatkowych, które przyczynią się do podniesienia bezpieczeństwa zabiegu.  Pacjenci powinni też być szczegółowo poinformowani o czekającym ich leczeniu, szansach na pozytywny wynik, możliwych powikłaniach (nawet jeśli ryzyko ich wystąpienia jest znikome). To zmniejsza stres i powoduje że pacjenci podchodzą do zabiegu z większym spokojem i racjonalnym optymizmem.

Sam protokół stymulacji dobieramy do profilu hormonalnego pacjentki, wieku, BMI i rezerwy jajnikowej (po jej zbadaniu można prognozować odpowiedź na stymulacji). Ważne jest na jakim etapie reprodukcyjnym jest nasza pacjentka, jakim zapasem komórek jajowych jeszcze dysponuje, jaki jest jej ogólny stan zdrowia. Dlatego przed rozpoczęciem stymulacji oznaczamy poziom hormonu AMH, FSH. Jeśli rodzaj stymulacji został odpowiednio dobrany do pacjentki to stymulacja powinna zakończyć się pobraniem oczekiwanej liczby  8 do 15 komórek jajowych. Taka liczba daje największą szansę na ciążę. Oczywiście jeśli jest ich mniej, ale w ogóle są, szanse na udany zabieg i ciążę również są, ale mniejsze. Tym mniejsze, im mniej dojrzałych komórek jajowych.

Jeśli udało się pobrać dojrzałe komórki to mówimy o pierwszym sukcesie. Jeśli nie udaje się pobrać komórek, przyczyn należy szukać w odpowiedzi na stymulację, genetyce, ale często przyczyna może być bardzo prosta do wyeliminowania. Jeśli na dwa dni przed punkcją lekarz potwierdził podczas badania USG obecność kilku dojrzałych pęcherzyków jajnikowych ich brak po punkcji najczęściej jest spowodowany nieprawidłowym, niezgodnym z zaleceniem lekarza przyjęciem leku wyzwalającego. Lek ten w formie zastrzyku trzeba przyjąć na 34-38 godzin przed planowaną punkcją, czyli najczęściej jest to na dwa dni przed punkcją, wieczorem jeśli punkcja jajników jest planowana rano. Jeśli zostanie przyjęty w innym czasie komórki nie uwolnią się do wnętrza pęcherzyków a w pobranym płynie pęcherzykowym nie znajdą się komórki jajowe.

Jeśli jednak udało się pobrać komórki, co dzieje się dalej? Przecież nie każda komórka jajowa zapłodni się a potem da ciążę…

No właśnie. Pobrane komórki trafiają do laboratorium, gdzie oceniana jest ich dojrzałość a następnie są zapładniane.  To, czy z komórki jajowej powstanie zarodek zależy zarówno od jakości komórki jak i plemnika, a na tę jakość składają się zarówno materiał genetyczny obu gamet, jak i energetyczny komórki jajowej. W warunkach naturalnych, u płodnych ludzi, nie każda komórka jajowa jest zdolna do zapłodnienia i zapoczątkowania ciąży. Dlatego właśnie o niepłodności mówi się po roku, czyli 12 cyklach prób!

Podobnie jest podczas zabiegu in vitro. Przyjmuje się, że powinno zapłodnić się 60-80% komórek. Jeśli pomimo prawidłowej budowy morfologicznej i ruchliwości plemników i prawidłowego wyglądu komórek jajowych nie dochodzi do zapłodnienia i utworzenia się zarodków może to świadczyć o wielu problemach, nie zawsze możliwych do zdiagnozowania – podkreśla dr Katarzyna Kozioł. Proces zapłodnienia na poziomie komórkowym jest procesem bardzo skomplikowanym. Składa się w uproszczeniu z następujących etapów:

  • przenikania plemnika przez wzgórek jajonośny który otacza komórkę jajową i ją odżywia;
  • przyłączenia plemnika do otoczki przejrzystej bezpośrednio otaczającej komórkę jajową i pełniącą funkcję chroniącą komórkę przed szkodliwymi czynnikami w tym bakteriami i czynnikami immunologicznymi;
  • przenikania plemnika przez otoczkę przejrzystą;
  • fuzji plemnika z błona komórkową komórki jajowej;
  • aktywacji komórki jajowej;
  • uwolnienia wewnątrz komórki jajowej materiału genetycznego ze skondensowanej formy jaka była obecna w głowie plemnika;
  • utworzenia przedjądrzy męskiego i żeńskiego- kulistych tworów w których jest zgromadzony materiał genetyczny od przyszłego ojca i matki

Dlatego właśnie ze względu na złożoność wszystkich etapów zapłodnienia często trudno znaleźć przyczynę niepowodzenia.

Mogą to być zaburzeniach czynnościowe plemników (np. defekt akrosomu, tj. części główki plemnika w której znajdują się enzymy ułatwiające wniknięcie plemnika do komórki jajowej), dyskretne zaburzeniach genetyczne obecne w gametach, które powodują, że któryś z wymienionych etapów nie wystąpi lub przebiegnie nieprawidłowo. Przed kolejną procedurą należy wtedy koniecznie  zbadać kariotypy przyszłych rodziców, choć nie zawsze ich wynik  pozwoli znaleźć przyczynę. ; nieraz jest ona spowodowana zmianami w genach, których rola w procesie zapłodnienia jest wciąż poznawana.

Czytaj też: In vitro – obawy pacjentów

Przyjmy, że również ten etap przeszliśmy pozytywnie. Komórki się zapłodniły, obserwujemy rozwój zarodków…

Podobnie jak i w naturze, również w laboratorium nie każdy powstały zarodek rozwinie się do stadium, które rokuje jego dalszy prawidłowy rozwój, tak aby mógł być transferowany (podany do macicy) najczęściej w 3. lub 5. dobie. Dobre laboratorium embriologiczne zapewnia zarodkom optymalne warunki do rozwoju: gwarancje stałych warunków fizycznych, temperatury, pH, wilgotności, czystości środowiska hodowlanego, najlepszy dobór pożywek hodowlanych. W najlepszych zarodki mogą być hodowane w embrioskopach, czyli inkubatorach umożliwiających stałe, elektroniczne monitorowanie rozwoju zarodków bez konieczności ich wyjmowania, a więc chwilowych zmian korzystnego dla nich środowiska (tego zarodki nie lubią).

Dzięki temu uzyskujemy dodatkowe informacje o zarodkach, a podgląd umożliwia obserwację podziałów komórkowych, ocenę prawidłowości tych podziałów i osiągania kolejnych stadiów rozwojowych na podstawie czego można ocenić potencjał rozwojowy danego zarodka i przewidywać jego dalszy rozwój już w macicy.

Przed transferem lub mrożeniem zarodki są klasyfikowane w zależności od wyglądu i etapu rozwoju w momencie oceny. Często przyszłych rodziców niepokoi fakt, że ich zarodek w tej klasyfikacji nie wypada najlepiej. Niepotrzebnie!

W jakim celu stosuje się tę kwalifikację?

Klasyfikacja jest potrzebna, aby określić w przybliżeniu statystyczną szansę na dalszy rozwój zarodka i zapoczątkowanie ciąży. Z zarodków wyglądających na gorzej rozwijające się nieco rzadziej rozwijają się ciąże, ale nadal jest możliwe, aby urodziły się z nich piękne i zdrowe dzieci. Natura dąży do zachowania gatunku, a więc narodzin dzieci, a zarodki mają mechanizmy, które do pewnego stopnia umożliwiają im samodzielną naprawę własnych struktur.

A poza tym nie wiemy, z jakich zarodków urodziliśmy się my, czy dzisiejsi nobliści. Więc pamiętajmy o tym, że każdy zarodek to szansa na udane rodzicielstwo.

A co jeśli zarodek nie rozwija się prawidłowo? Jakie mogą być tego przyczyny?

Jeśli jednak zarodki nie rozwijają się prawidłowo przyczyn należy szukać w jakości komórek jajowych lub plemników. Komórki jajowe w przypadku niskiej rezerwy jajnikowej lub z wiekiem mają coraz słabszą jakość związaną być może ze zmniejszającą się liczbą mitochondriów. Medycyna, nawet najbardziej zaawansowana, nie jest jeszcze w stanie poradzić się z  naturalnym starzeniem się organizmu i wyczerpywaniem się jego rezerw i zasobów, w tym również prokreacyjnych.

W takiej sytuacji próbuje się innych sposobów stymulacji hormonalnej lub w skrajnych sytuacjach zapłodnienia w cyklu naturalnym. Należy pamiętać, że dopóki wytwarzają się i zapładniają komórki jajowe dopóty zawsze jest szansa na ciążę – mówi dr Piotr Lewandowski.  Czasem trzeba tylko dłużej się o nią postarać.

Jeśli rozwój zarodków początkowo jest prawidłowy, ale ulega zahamowaniu po trzeciej dobie rozwoju i nie dochodzi do utworzenia się blastocyst, wtedy przyczyn należy szukać w plemnikach i próbować starać się poprawić ich jakość, usuwając czynniki szkodliwe. Należy wyleczyć ewentualne stany zapalne, unikać przegrzewania jąder oraz szkodliwych warunków pracy lub życia (np. oprysków roślin, pracy z innymi szkodliwymi substancjami chemicznymi), odstawić niektóre leki lub suplementy. Ważne jest też unikanie używek, np. sterydów anabolicznych, narkotyków, papierosów, substancji zaburzających hormonalną gospodarkę ustroju – endocrine disruptors. W przypadku braku poprawy stosuje się zaawansowane techniki laboratoryjne wspomagające plemniki. Ostatecznie pozostaje opcja skorzystania z komórek anonimowej dawczyni lub plemników anonimowego dawcy.

Idźmy dalej! Są zarodki, para przychodzi na transfer i…

Wyczekiwany i ważny moment dla wszystkich par! – podkreśla dr Lewandowski. Zarodki do transferu przygotowane są w mediach hodowlanych. Embriolog może wybrać media dodatkowo wspierające implantację, znając historię wcześniejszych efektów leczenia pary. Po transferze hormonalnie wspomagamy organizm, żeby ułatwić zagnieżdżenie się zarodka w macicy, i… czekamy na ciążę. To powinien być czas spokojnego dbania o siebie, a nie pełnego niepokoju wsłuchiwania się w organizm. Jeżeli kobieta przewiduje, że w tym okresie trudno jej będzie zapanować nad emocjami, może warto przygotować się na ten korzystając z pomocy psychologa?

Niestety, podobnie jak w naturze, część zarodków mimo wcześniejszego obiecującego rozwoju nie rozwinie się dalej i nie zapoczątkuje ciąży. To przykre, mając na uwadze, ile udanych etapów leczenia już za nami oraz to, jak duże nadzieje na rodzicielstwo para pokłada w leczeniu in vitro.

Należy jednak pamiętać że taka sam sytuacja ma miejsce w naturalnych warunkach. Tylko ok. 30-40% powstałych zarodków ma szansę na prawidłową implantację (zagnieżdżenie w macicy). Jeśli para ma zamrożone zarodki, może już w kolejnym cyklu podejść do kolejnego tym razem kriotransferu. Kriotransfer może być ominięciem przeszkody w postaci zbyt mocno reagującej na stymulację hormonalną śluzówki macicy, co czasem bywa powodem niepowodzenia. Wówczas kriotransfer w cyklu naturalnym pomoże ominąć ten problem.

POLECAMY TEŻ: Co to jest kriotransfer?

W nOvum procedurę in vitro uważamy za zakończoną po transferze ostatniego, zamrożonego zarodka. Kriokonserwacja jest dla nas bardzo ważnym etapem leczenia, a po kriotransferach mamy już ponad 5300 ciąż – mówi dr Kozioł. Nawet jeśli pierwszy, świeży transfer się nie powiedzie, para nadal jest w trakcie procesu leczenia, który jeszcze się nie zakończył. Ostateczną oceną wyników leczenia jest tzw. cumulative preganancy rate – odsetek ciąż na cykl leczenia z wykorzystaniem świeżych i mrożonych zarodków. Jak wynika z danych Ministerstwa Zdrowia, datowanych na 28 lipca 2017 r., w Programie MZ cumulative pregnancy rate w nOvum utrzymywał się na poziomie 61 procent! – dodaje dr Lewandowski.

Brak ciąży po transferach zarodków może być spowodowany:

  • zaburzeniami wzrostu i funkcji endometrium;
  • zmianami w obrębie macicy tj. polipami, mięśniakami, zrostami, nieprawidłowościami w jej budowie;
  • wadą genetyczną zarodków, która powstają w wyniku błędów podczas kolejnych podziałów (te uszkodzone natura eliminuje, zatrzymując je w dalszym rozwoju);
  • zaburzeniem synchronizacji rozwoju śluzówki macicy z rozwojem zarodka, co powoduje rozminięcie się gotowości do implantacji z warunkami w macicy.

Czasem w grę wchodzą inne dodatkowe choroby wikłające niepłodność. Powoduje to, że trzeba poszerzyć badania, aby wykryć inne zaburzenia mogące mieć wpływ na skuteczność leczenia niepłodności.

Para przeszła pełen cykl leczenia, często więcej niż jeden, a ciąży nie ma. Co można zrobić?

To czas na decyzję: co dalej? Może warto umówić się na wizytę w innym ośrodku, u innego lekarza? Przeanalizować to, co wydarzyło się wcześniej. W nOvum nad programem leczenia pacjentów z trudną historią, często nieudanymi i wielokrotnymi zabiegami in vitro w innych ośrodkach, pracuje zespół specjalistów. Analizujemy każdy dotychczasowy etap i na podstawie wniosków staramy się przygotować plan uwzględniający wszystkie dotychczasowe elementy – mówi dr Lewandowski, który często ma kontakt z pacjentami szukającymi pomocy po wielokrotnych niepowodzeniach w różnych ośrodkach.

Do kolejnej próby, należy się bardzo dobrze przygotować, wyeliminować wszystkie potencjalne przeszkadzające w sukcesie czynniki, które jesteśmy w stanie zidentyfikować – dodaje dr Lewandowski  Nawracające niepowodzenia w implantacji  (recurrent implantation failure) są tematem wielu naukowych debat i konferencji naukowych. Rozważa się różne opcje, ważne żeby proponowane terapie wspomagające miały udowodnioną skuteczność kliniczną. W innym przypadku mogą stać się źródłem dodatkowych rozczarowań i obciążeń w tym także finansowych…

Na tym etapie warto rozważyć wsparcie psychologa. Brak efektów leczenia, odbierany jako kolejne porażki, nie pozostaje bez wpływu na psychikę pacjentów.  Ta ma zaś negatywny wpływ zarówno na codzienne funkcjonowanie partnerów, jak i na system immunologiczny oraz ogólny stan zdrowia kobiety i mężczyzny.

Autor: Katarzyna Miłkowska

Zobacz także: In vitro krok po kroku

Redakcja In Vitro Online

Jedyny poradnikowy portal o in vitro.

Jak zarejestrować dziecko poczęte dzięki procedurze in vitro?

Fot.: Katie Martynova/123rf.com

Rejestracja dziecka poczętego dzięki in vitro przebiega właściwie tak samo jak dziecka poczętego w domowej sypialni. Jak zgłosić urodzenie dziecka w Urzędzie Stanu Cywilnego i co zrobić, jeśli maluch przyszedł na świat w związku nieformalnym?

Zapisz się do newslettera

Jak zarejestrować dziecko? Zgłoszenie urodzenia dziecka w USC – formalności

W ciągu 21 dni od dnia urodzenia dziecka osoba uprawniona (najczęściej matka, ojciec prawny lub ich pełnomocnik) powinna zgłosić ten fakt w Urzędzie Stanu Cywilnego, który jest właściwy dla miejsca narodzin malucha. Gdy dziecko przyjdzie na świat w małżeństwie, ojcem prawnym jest automatycznie mąż matki, ponieważ działa zasada domniemania ojcostwa.

W USC należy przedstawić dokument tożsamości. Urzędnik przygotowuje do podpisania protokół z danymi dziecka i rodziców oraz bezpłatnie wydaje odpis aktu urodzenia, powiadomienie o zameldowaniu i o nadaniu numeru PESEL. Rejestracja dziecka może nastąpić też przez internet.

Rejestracja dziecka – nadanie imienia

Dziecku można nadać maksymalnie dwa imiona. Tak naprawdę mogą to być imiona niemal dowolne, również zagraniczne. Prawo nakłada jednak następujące obostrzenia: imiona nie mogą być w formie zdrobniałej, nie mogą być też ośmieszające ani nieprzyzwoite. Urzędnik sporządzający protokół może odmówić nadania konkretnego imienia, ale od tej decyzji rodzice mogą się odwołać.

A jeśli rodzice dziecka są w związku nieformalnym? Uznanie ojcostwa

W takiej sytuacji mężczyzna – aby mógł zostać wpisany do aktu urodzenia jako ojciec prawny – musi uznać ojcostwo. Jeszcze na etapie ciąży lub jednocześnie z rejestracją powinien złożyć w USC (najczęściej) oświadczenie, że jest ojcem dziecka. To oświadczenie musi potwierdzić matka.

Sprawa wygląda trochę inaczej w przypadku procedury in vitro z komórką/zarodkiem pochodzącym od anonimowego dawcy. Art. 751 § 1 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego (którego tekst znajdziesz tutaj) mówi:

„Uznanie ojcostwa następuje z dniem urodzenia się dziecka także wtedy, gdy przed przeniesieniem do organizmu kobiety komórek rozrodczych pochodzących od anonimowego dawcy albo zarodka powstałego z komórek rozrodczych pochodzących od anonimowego dawcy albo z dawstwa zarodka mężczyzna oświadczy przed kierownikiem urzędu stanu cywilnego, że będzie ojcem dziecka, które urodzi się w następstwie procedury medycznie wspomaganej prokreacji z zastosowaniem tych komórek albo tego zarodka, a kobieta ta potwierdzi jednocześnie albo w ciągu trzech miesięcy od dnia oświadczenia mężczyzny, że ojcem dziecka będzie ten mężczyzna”.

Takie uznanie jest skuteczne, jeśli dziecko przyjdzie na świat w ciągu dwóch lat od złożenia oświadczenia.


Autor: www.testdna.pl

Logo: testdna.pl

Redakcja In Vitro Online

Jedyny poradnikowy portal o in vitro.

Błędy podczas in vitro – wnioski lekarzy na konferencji

Kongres Europejskiego Towarzystwa Rozrodu i Embriologii (Annual Meeting ESHRE) to coroczne spotkanie specjalistów medycyny rozrodu z całego świata. To również możliwość wymiany doświadczeń oraz moment na dyskusje na istotne tematy. Tegoroczny Kongres odbył się w Barcelonie i znalazło się w nim miejsce na sesje takie, jak te dotyczące surogacji oraz błędów występujących przy in vitro.

Zapisz się do newslettera

Podczas tegorocznego ESHRE odbyła się sesja pod niepokojącym dla pacjentów tytułem: „Błędy przy in vitro: czy występują i jak często?” Z punktu widzenia pacjentów, błąd podczas in vitro może zmienić ich życie: rozmrożą się zarodki, zostaną zamienione (jak w słynnej sprawie w Policach), zostanie zamieniona komórka jajowa, jakaś para nie zostanie rodzicami lub dojdzie do innych niepożądanych zdarzeń, z których nie wszystkie da się przewidzieć. Czasem, z punktu widzenia pacjenta, wolelibyśmy nie wiedzieć, że takie błędy mają miejsce.

POLECAMY: Koniec batalii sądowej o najgłośniejszej w Polsce pomyłce in vitro

Sesja składała się z dwóch referatów pokazujących, jak na błędy podczas procedur in vitro patrzą lekarze i jakie wyciągają z nich wnioski.

Tematy poruszanych podczas konferencji wykładów były:

Dominic de Ziegler: „Błądzić jest rzeczą ludzką. Nawet w IVF”.
J. De Los Santos: „Oto jak wiele błędów wydarza się w laboratorium in vitro: rzeczywista analiza”.

 

Prof. Ziegler porównał kwestię zarządzania procedurami i ryzykiem przy in vitro do górskiej wspinaczki. Znamy zagrożenia (wysokość gór, pogoda, sprzęt) ale ważne jest także wyszkolenie wspinaczy, a także ich samopoczucie czy kondycja. Mamy więc sytuacje stałe (wysokość, sprzęt), zmienne (pogoda), a także ludzkie (np. kondycja).

Celem zarządzania ryzykiem przy przeprowadzaniu procedur in vitro jest zmniejszenie liczby błędów, gdyż wiadomo, że nie da się ich uniknąć. Postuluje więc sprawdzanie „co poszło nie tak” a następnie poprawianie procedur i ich bezwzględne przestrzeganie. Jako pacjenci zawsze mamy nadzieję, że procedury są respektowane, jednak jako ludzie zdajemy sobie sprawę, że (z jakiegoś powodu) te błędy się zdarzają.

Błąd podczas in vitro: co kliniki mogą zrobić, by im zapobiegać?

Zamiana komórki jajowej – i tym samym materiału genetycznego pacjentek – brzmi bardzo groźnie (jest to tzw. błąd krytyczny). Jednak z punktu widzenia kliniki czy lekarza nie zawsze musi tak być. Jeśli bowiem ten błąd zostanie wcześnie wykryty (np. przed dokonaniem zapłodnienia) to będzie tylko błędem. Błędem krytycznym będzie, gdy nie zostanie wykryty i np. zamieniona komórka jajowa zostanie zapłodniona i w wyniku transferu dojdzie do ciąży.

W interesie pacjentów jest więc, by błędy, które się zdarzają, były wcześnie wykrywane (wnioski klinik leczenia niepłodności).

Prof. Ziegler widzi dwa sposoby na zmniejszenie liczby błędów krytycznych podczas przeprowadzenia procedury in vitro.

  • Po pierwsze– indywidualne zbadanie sytuacji, które pozwala dokładnie przyjrzeć się tym konkretnym warunkom, w których został błąd popełniony. Tu nie wystarczy napisanie nowej procedury, ale faktyczne rzetelne sprawdzenie, co się wydarzyło, aby móc uniknąć podobnych błędów w przyszłości.
  • Po drugie– zapewnienie lekarzom, laborantom, technikom i wszystkim innym pracownikom klinik takich warunków pracy, w których będą mogli bez obaw zgłaszać zarówno występujące błędy, jak i swoje obserwacje, jak tych błędów unikać. Środowisko pracy, w którym pracownik jest natychmiast obwiniany o błąd i za niego karany powoduje, że nawet sytuacje początkowo niegroźne mogą być ukrywane. Przyjazne i otwarte miejsce pracy będzie nim więc zarówno dla lekarzy, jak i pacjentów.

 

Pamiętajmy, nigdy nie unikniemy błędów, również przy in vitro. Jeśli macie obawy związane z procedurami, zapytajcie lekarza, jak zabezpieczane są zarodki, komórki jajowe czy plemniki. Kliniki chętnie chwalą się swoimi systemami bezpieczeństwa, więc na pewno chętnie odpowiedzą na Wasze pytania.

Źródło: ESHRE, Nasz Bocian

Autor: Maja Rodowska

Redakcja In Vitro Online

Jedyny poradnikowy portal o in vitro.